Kejs 1 cz.2 – EKG + echo❤️ 4ever

Tych co jeszcze nie w temacie naszego kejsa, zapraszamy do przeczytania części 1, a my lecimy dalej!

Na pierwszy rzut oka Pani Krystyna niby szału nie robi – saturacje wiadomo “COVIDowe”, ale reszta badania i parametrów bez szokujących rewelacji. 

Zważywszy na potwierdzoną infekcję COVID19, wśród potencjalnych przyczyn dolegliwości naszej pacjentki z pewnością można rozważyć:

  1. Pogarszający się COVID19 
  2. Zatorowość płucną
  3. Wtórne zapalenie płuc 
  4. OZW (z takiem EKG? 😳 – ano jak szaleć, to z głową 😁)
  5. Zwykła zgaga
  6. Stan nerwicowy 👻

I tak można by tu jeszcze bajczyć prawie w nieskończoność , ale my lubimy konkrety. Biorąc pod uwagę pierwsze 4 opcje, w ruch idzie USG.

Wiadomo –  pompa najważniejsza. I tu od razu w oko wpadły nam całkiem nieoczekiwane znaleziska w serduchu. Powyżej echo ❤️ – projekcja przymostkowa w osi krótkiej [ang. PSAX = parasternal short axis]. Jako że „Motyl” [czyt. Butterfly IQ] jakością obrazu nie grzeszy, w celach edukacyjnych wykorzystujemy podobne badanie z aparatu stacjonarnego w SOR.

Biorąc pod uwagę całokształt, zwłaszcza to niepokojące znalezisko w echo ❤️, pakujemy pacjentkę do 🚑 i zabezpieczamy na noszach. Ponownie zebrane parametry:

Pierwsze EKG było bez rewelacji, ale po tym co zobaczyliśmy w obrazie ultrasonograficznym lewej komory, z dużą uwagą przyglądamy się odprowadzeniom II, III i aVF powtórnego zapisu EKG. No i bingo! Tak jak podejrzewaliśmy – zgodnie z zasadą, iż odcinkowe zaburzenia kurczliwości [ang. RWMA = regional wall motion abnormality] pojawiają przed zmianami niedokrwiennymi w EKG:

Po teletransmisji zapisu EKG, pacjentka trafiła do najbliższego oddziału kardiologii inwazyjnej w celu wykonania PCI. W trakcie transportu otrzymała:

  • ASA – 300 mg;
  • Ticagrelor – 180 mg;
  • Heparyna – 5000 j;
  • Fentanyl – 100 mcg (NSR 3);
  • Tlen – 3 L/min.

O co tu chodzi? Ano o to, że im więcej informacji, tym łatwiej podejmować decyzje! W tym przypadku, USG podpowiedziało nam, iż u pacjentki rozwija się OZW, ano licho 👿 się skrada, zanim zmiany były widoczne w EKG. Otóż jak się rura [czyt. tętnica wieńcowa] gdzieś przytka i nie ma dostatecznej podaży tlenu, to zaopatrywany przez nią kawałek serducha przestaje pracować – po prostu nie kurczy się tak elegancko jak reszta. Te odcinkowe zaburzenia kurczliwości [ang. RWMA] bardzo ładnie widać w obrazie echokardiograficznym, i to zanim pojawią się zmiany w EKG. Oczywiście, że posługujemy się tutaj dużym uproszczeniem 😎, ale takie podejście dla opornych sprawdza się nota bene w praktyce.

Odcinkowe zaburzenia kurczliwości [ang. RWMA] bardzo ładnie widać w obrazie echokardiograficznym, i to zanim pojawią się zmiany w EKG.

Każdy już wie, że konkretne odprowadzenia w EKG, odpowiadają konkretnym tętnicom wieńcowym i zaopatrywanym przez nie obszarom serducha:

Na tej samej zasadzie przypisuje się konkretne odcinki ścian lewej komory, zaopatrującym je tętnicom wieńcowym. Łebski kardiolog tych odcinków widzi aż 17 😳, ale gdzie my proste ludzie w ratunkowej mamy czas na takie szczegóły? Nadal w 3 kolorach rozróżniamy 3 główne obszary.

Nie wszystkie obszary widoczne są w każdej projekcji, i oczywiście należy spojrzeć w więcej niż jednej. Z praktycznego punktu widzenia najlepiej zacząć od projekcji PSAX, czyli osi krótkiej przy mostku. Tu lewa komora jawi się jako okrągły pączuś z dziurką 🍩, i tak sobie patrzymy, czy ten pączuś równo puchnie w skurczu czy też nie.

W trakcie filmiku wystarczy przyłożyć palec na ekranie, w środku lewej komory, i od razu widać, że każdy kawałek ściany równomiernie się kurczy, jakby ten nasz palec chciały złapać. Po czym równie symetrycznie się rozkurcza.

Spróbujcie w ten sam sposób przeanalizować nagranie naszej pacjentki. Ten „niebieski kawełek” ze ściągi, oznaczony dla ułatwienia w trakcie nagrania, ewidentnie nie kurczy się równie mocno co reszta.

No to teraz tak dla sportu! Inny pacjent – kolejne badanie – patrzymy na ściągi echo i EKG – a tu który „kolorek” szwankuje? Która ściana źle się kurczy? Gdzie pojawią się zmiany w EKG?

ŻÓŁTY

Oczywiście, kwestie się komplikują, gdy pacjent miał już wcześniejsze zawały w danym obszarze, i pojawiły się blizny pozawałowe. O tym pobajczymy sobie innym razem. Jednakże w przypadku dziewiczych zawałowców 😁, albo przynajmniej takich, u których tętnice wieńcowe odetkano rychło w czas, ta prosta metoda oceny odcinkowych zaburzeń kurczliwości jest jak najbardziej przydatna i pomocna.

Ale jak wszystko w medycynie – wymaga praktyki i doświadczenia, oraz weryfikacji znalezisk nowicjuszy przez tych zaprawionych w USG. Tak więc, żeby nie było, iż zachęcamy do kozackich wybryków po pierwszym kursie z głowicą w ręce.

Nienasyconym wiedzy polecamy artykuł z ACEP Now wraz z artykułami referencyjnymi, zwłaszcza tą publikacją.

Do następnego!

Kasia & Kuba

+ posts

🇵🇱 Jak to kobitka w medycynie ratunkowej – zwariowana, szalona, politycznie niepoprawna i najzwyczajniej mówi co myśli! 😳 Mama dwójki najcudowniejszych dzieciaków po słońcem – Zuzi i Dominika! Kocham uczyć - zwłaszcza USG!

🇺🇸 Typical woman in emergency medicine. Million ideas every minute, some politically incorrect 🤯. Mom of 2 greatest kids on 🌎! Love to teach POCUS, especially to EMS ❤ Family 🚑 🚁

+ posts

One thought

Leave a Reply