Kejs 2 cz. 2 – hiperK w prehospitalu

Nie przeczytałeś części pierwszej? No to łap! A my działamy dalej. Tym razem na jakieś dwa posiedzenia 🚽 😀.

Choć pan Tadeusz twierdzi, iż czuje się jak młody bóg, to my wiemy swoje:

  • Całkiem pokaźna hiperglikemia
  • Hipotermia
  • Kuriozalne EKG, na które kardiolog po teletransmisji odpowiedział: “może być zawał, ale nie musi – wieźcie na SOR”. 

W głowie przewija się nam kilka potencjalnych problemów, które mogą zagrażać życiu naszego pacjenta:

  • OZW – na podstawie EKG
  • Hiperkaliemia – na podstawie EKG
  • Kwasica metaboliczna – jest tak słodko (glikemia 650 mg/dL), że aż mogło się zrobić kwaśno, zwłaszcza iż przyjmowanie insuliny przez pacjenta zgodnie z zaleceniem, jest w tym przypadku dość wątpliwe. 

Po zabezpieczeniu termicznym, pakujemy pana Tadeusza do 🚑. Monitor full wypas, a po uzyskaniu dostępu żylnego podajemy mu 500 mL podgrzewanych płynów. I tu nasuwa się to jedno z najważniejszych pytań:

Kiedy nasz pacjent ostatnio oddawał mocz?

Odpowiedź brzmi “ze 2 dni temu”, choć nigdy wcześniej nie chorował na nerki. Tak więc kwestia kuriozalnego EKG staje się całkiem jasna:

HiPERKALiEMiA

Tuż przed przyjazdem na SOR, stan pacjenta nagle ulega pogorszeniu:

CTK [BP]Tętno [HR]Oddechy [RR]SpO₂Temp
70/40 mmHg40/min12/min88%35.5℃

Saturacje poprawiają się do 96% po podaniu tlenu 9 L/min.

Około 10 minut po przekazaniu pana Tadeusza na SOR, dochodzi do NZK.

Wniosek z tego taki, iż u pacjenta najprawdopodobniej rozwinęła się ostra niewydolność nerek z przyczyn przednerkowych (kiepsko nawadnia się piwkiem na śniadanie), i przez to od 2 dni nie oddaje moczu. Z tego tytułu nagromadziło się całe mnóstwo potasu, którego w normalnych warunkach, 90% wydalane jest właśnie z moczem. Bezpośrednią przyczyną niestabilności hemodynamicznej pacjenta tuż przed przyjazdem na SOR była zapewne hiperkaliemia, i NiE, stymulacja raczej nie pomoże na taką bradykardię, jeżeli nie rozprawimy się z potasem. Ten nieszczęsny potas doprowadził także do NZK, i TAK, można prowadzić skuteczną hemodializę w trakcie RKO. ECMO? Jak najbardziej!

Pokaźna hiperglikemia z pewnością nie była tu pomocna. Jeżeli u pacjenta rozwinęła się współtowarzysząca kwasica metaboliczna, to jedynie pogorszyła sprawę.

HiPERKALEMiA W PREHOSPiTALU

Bez jakiegoś technologicznego cacka do badań laboratoryjnych, w warunkach przedszpitalnych możemy się jedynie domyślać, iż pacjent ma NADMiAR POTASU we KRWi. Jednakże ze względu na RYZYKO wystąpienia zagrażających życiu ZABURZEŃ RYTMU i NZK, jest to niesamowicie istotne gdybanie, oparte o:

DONiESiENiA Z REKONESANSU

  • Dializa powinna być, ale z jakiegoś powodu nie ma (przewlekła niewydolność nerek);
  • Nerki nagle odmówiły posłuszeństwa (ostra niewydolność nerek), a choćby z powodu odwodnienia, wstrząsu, ostrego zatrzymania moczu czy substancji nefrotoksycznych, zwłaszcza gdy pacjent w ogóle przestaje oddawać mocz (anuria); 
  • Stan pourazowy z zespołem zmiażdżenia;

ZMiANY W EKG

Uzależnione zarówno od poziomu potasu jak i szybkości jego narastania. Jednakże brak zmian w EKG NIE wyklucza hiperkaliemii:

  • Szpiczaste załamki T; 
  • Znikające załamki P;
  • QRSy coraz szersze i bardziej dziwaczne (niektórzy widzą tam saksofony, pseudo-Brugady, sinusoidy i inne zwidy) ;
  • Zaburzenia przewodnictwa;
  • NZK: asystolia, migotanie komór czy PEA z szerokimi kuriozalnymi QRSami. 

Wiadomo, od samego gdybania nikomu nic się nie poprawi, tak więc jeżeli przypuszczamy, iż poziom potasu u pacjenta jest za wysoki, to już na etapie 🚑🚁 powinniśmy zacząć działać. Działania te mają na celu STABiLiZACJĘ KARDiOMiOCYTÓW, oraz REDYSTRYBUCJĘ i ELiMiNACJĘ POTASU. Problem w tym, że w 🇵🇱🚑 brakuje nam kilku istotnych składników (sole wapnia, insulina) z tego przepisu na suKces, ale nie jesteśmy kompletnie bezradni.

STABiLiZACJA KARDiOMiOCYTÓW

Nadmiar potasu we krwi sprawia, że kardiomiocyty stają się wyjątkowo nadpobudliwe (mocno wKu…wione nadwyżką K), tak więc trzeba je nieco uspokoić, i to szybko!

  • SOLE WAPNiA – tu pojawia się nasz pierwszy, bardzo istotny problem. Otóż jak świat długi i szeroki, w tym celu zalecane są sole wapnia (chlorek albo glukonian – działają w przeciągu 1-3 minut), także w wielu przedszpitalnych algorytmach stricte ratowniczych, a choćby “made in USA”. Niestety nie jest to lek z magicznej listy 🇵🇱.
  • NaHCO₃ – w tym kontekście istnieją kontrowersyjne opinie, iż rolę stabilizatora w pewnym sensie spełnia wodorowęglan sodu (NaHCO₃), jednakże są to dane o wątpliwej podbudowie naukowej. 

REDYSTRYBUCJA K

To takie trochę zamiatanie pod dywan, czyli tymczasowe upchanie nadmiaru potasu w komórkach, zanim zostanie finalnie wydalony z organizmu.

  • SALBUTAMOL (β-mimetyk) w nebulizacji – 10-20 mg w ciągu 30 minut obniży nam poziom potasu o jakieś 0.3-0.6 mEq/L, a efekt utrzyma się przez około 2 godziny. Uwaga na pacjentów kardiologicznych z niewydolnością lub chorobą niedokrwienną serca (napędzanie ich ❤️ β-mimetykiem nie jest wskazane), a także na tych co biorą β-blokery, bo mogą być oporni na efekty β-mimetyków.
  • WODOROWĘGLAN SODU – no i znowu wypływają kontrowersje na nutę NaHCO₃ 8.4% pod kątem chwilowego upychania potasu w komórkach. W przykładowo amerykańskich protokołach ratowniczych pojawia się rekomendacja podania 50 mEq NaHCO₃ 8.4% (albo 1 mEq/kg) w 5-minutowym wlewie dożylnym, choć większe dawki też stosowano, zwłaszcza u pacjentów u których podejrzewa się współistniejącą kwasicę. Ponownie pojawia się problem wątpliwej podbudowy naukowej, oraz zbyt powolnego działania NaHCO₃. 
  • iNSULiNA dożylna (+ cukier przy normalnej glikemii) – nie ma na magicznej liście 🇵🇱.

ELiMiNACJA K

Potasu najlepiej pozbyć się wraz z moczem, a jak nerki nie działają to poprzez dializę.

  • FUROSEMiD – jeżeli pacjent nadal oddaje mocz, to furosemid w dawce 20-40 mg dożylnie może przyczynić się do wzmożonego wydalania potasu. Efektów możemy się spodziewać po około 15-60 minutach. Podajemy wraz z płynami, bo odwodnienie z pewnością nie poprawi funkcji nerek i procesu pozbywania się potasu.  

A skoro o płynach w hiperK mowa, to już w poniedziałek zaszalejemy z głową i oczywiście z USG! Taaaa, będą obrazki i filmiki!

Kasia & Kamil

+ posts

🇵🇱 Ratunkowy znachor z powołania, zwariowana, politycznie niepoprawna. Mama Zuzi i Dominika! Kocha uczyć, zwłaszcza USG.

🇺🇸 ED doc with passion, and a million ideas every minute, some politically incorrect. Mom to Zuzia & Dominik! Loves to teach, especially POCUS.

+ posts

Leave a Reply