Kejs 2 cz.3 – Jak polewać to z głową, i z USG!

Często porównujemy układ krążenia do układu hydraulicznego, ale na potrzeby rozkminiania stanów nagłych pod kontrolą USG, to dość obrazowe i akuratne porównanie. Interesuje nas stan pompy, wypełnienie systemu krytycznymi płynami, przytkane przepływy, wkalkulowana utrata płynów i wycieki nadprogramowe, zwłaszcza do miejsc newralgicznych. Pozwala to nam uniknąć błędów m.in. w płynoterapii.

Płyny to też leki, polewać trza z głową 😃🍾.

Oj tworzymy konkurencję Mickiewiczowi! Kolejne posiedzenie z panem Tadeuszem! Przy ostatnim celowo odłożyliśmy dyskusję o systemie hydraulicznym i płynach na tę finalną odsłonę. Właśnie na przykładzie tego pacjenta chcemy rozkochać Was w prostej, łatwej i wizualnej koncepcji oceny hydraulicznej (tj. hemodynamicznej 😬) pacjenta za pomocą USG. 

Co wiemy bez USG:

  • Ostatnio nawadniał się piwkiem na śniadanie 🍺;
  • Od dwóch dni nie oddaje moczu, choć nigdy nie miał problemów z nerkami; 
  • Ciśnienie/tętno przy ocenie wstępnej bez rewelacji (110/70 mmHg; 75/min);
  • Tak słodko (glikemia 650 mg/dL), że aż pewnie kwaśno… Osłuchowo czyste płuca, saturacje fajne, ale czego tak dycha 24/min? Pewnie stara się oddechowo kompensować kwasicę metaboliczną.

I już tutaj zaczyna się gdybanie 🤔 bo nerki nie działają i moczu nie oddaje! No to polać mu? Jak polać to ile? No i czego oczywiście? U pana Tadeusza najprawdopodobniej rozwinęła się ostra niewydolność nerek z przyczyn przednerkowych – nefrony zwiędły jak niepodlewane kwiatki! A może nałykał się czegoś nefrotoksycznego 🤯? Tak to można gdybać 🚑 przez całą drogę do SOR, a my mamy działać! 

W tym miejscu do akcji wkracza USG! W całkiem przydatnej choć niezmiernie uproszczonej wersji, tak na zdrowy chłopski/babski rozum, łączymy ocenę pompy (serca ❤️), rur (żyły głównej dolnej) i zbiorników retencyjnych (płuc 🫁 – tu się najszybciej przelewa), przed podjęciem decyzji czy polać! 

Wiadomo, zawiłości u człowieka mnóstwo, ale na początek kwestie nieskomplikowane 😁. 

SERCE ❤️

Na dzień dobry koncentrujemy się na mocy przerobowej lewej komory! Tak wiem – niejeden kardiolog oczami pewnie przewraca, ale my proste ludzie ratunkowe 🤦🏼‍♀️ właśnie tak unikamy topienia pacjentów płynami! Poza tym mądrzejsi ode nas to wymyślili 😉 Oczywiście przed podjęciem decyzji dołączymy info o stanie żyły głównej dolnej i płuc. Chodzi nam o to, czy lewa komora pompuje na tyle skutecznie, aby dodatkowe objętości nie spowodowały zastoju na poziomie krążenia płucnego, bo wtedy wiadomo – obrzęk! 

iVC

W kwestii żyły głównej dolnej [ang. iVC = inferior vena cava] – najprościej jest gdy mamy do czynienia z zapadniętym, albo małym i mocno zapadającym się w wyniku oddychania naczyniem. Wtedy sprawa jest jasna – hipowolemia – polej czego tam trzeba (byle nie 2L solonej wody – NaCl 0.9% – we wstrząsie krwotocznym)! Jeżeli iVC jest rozdęta i zupełnie się nie zapada, to tu sprawa nieco się komplikuje – kwestia ciśnienia lub/i przelania. Tu serce i płuca podpowiedzą nam nieco więcej, ale w takim przypadku, to kurki raczej przykręcimy. Pozostają wszystkie niuanse pomiędzy, ale zdając sobie sprawę z bycia w szarej strefie, po prostu ostrożniej podejdziemy do takiej połynoterapii. Nie! USG nie zwalnia z logicznego myślenia!

PŁUCA 🫁

Elegancko oblatujemy wszystkie pola płucne obustronnie – z zapytaniem „suche czy już mokre”. A jak mokre to tylko przy podstawach, a może po same obojczyki? Przecież wiecie, że świsty [ang. wheezing] to nie tylko astma? Obrzęk płuc też może Wam nagwizdać! 😳 A bo to jeden pacjent trafił na SOR z obrzękiem, leczonym na ostro jako astma/POChP? Tak więc mając info o stanie hydraulicznym płuc, dorzucamy zajawki o serduchu i iVC.

No to teraz konkretnie na warsztat bierzemy pana Tadka!

SERCE

iVC

PŁUCA

Sprawa całkiem jasna, że pompka zapie…la, iVC malutka i mocno się zapada (żadnych króliczków Playboya), a w płucach sucho jak na Saharze… No to jak tu takiemu nie polać. Ewidentna hipowolemia, która spowodowała ostrą niewydolność nerek z przyczyn przednerkowych. Samym piwkiem nefrony nie wydzierżą! Pacjent nie miał wcześniej problemów z nerkami, podając więc płyny, mamy szansę odwrócić przyczynę ostrej niewydolności, i przywrócić pracę nerek, które wydalą potas. Poza tym samo podanie płynów już nieco rozcieńczy nam osocze. Ile lać? Tu kolejny świetny aspekt USG, którym jest powtarzalność obiektywnych badań! Polej – zobacz co zdziałałeś.

Pozostaje więc pytanie – co polać w hiperK? Tu jak zwykle w 🚑 cały tor przeszkód, bo się nie ma co się lubi, a tego co się ma, nie zawsze da się lubić.

  • NaCL 0.9% – nie jest to najlepszy pomysł ze względu na nadmiar chloru. Podanie NaCl 0.9% może doprowadzić do kwasicy hiperchloremicznej, a jak jest kwaśno, to potas idzie w górę! No to byśmy sobie pomogli.
  • ROZTWÓR RiNGERA – ano nie tak prędko! Ten karetkowy, to wcale nie ten sam co MLECZANOWY ROZTWÓR RiNGERA! Nie mam pojęcia na co w 🚑 kolejny płyn z nadmiarem chloru 🙄.
  • PWE – to już coś – Pewnie, że zawiera potas, ale w stężeniu podobym do ludzkiej fizjologii, a nasz pacjent i tak ma już wyższe. Ze względu na dużą objętość dystrybucji potasu, w takim układzie jak wlew PWE, nie doprowadzi on do znaczących zmian jego stężenia.
  • iZOTONiCZNY ROZTWÓR NaHCO₃ – takie cacko, co to nawadnia i obniża potas, to trzeba sobie zrobić. Za Wielką Wodą dają 150 mEq NaHCO₃ na 1L glukozy 5% albo wody do wstrzykiwań. Lokalsi preferują 80 mEq na 500 mL. Szczegóły mało istotne! Zalecany zwłaszcza przy hipowolemii i współistniejącej kwasicy.

Morał z tej bajki jest taki, że mądre działania w prehospitalu, to wcale nie takie hop-siup, jak by się wielu zdawało. To nie sztuka zadbać o pacjentów z ewidentną patologią. Prawdziwą finezją medycyny ratunkowej jest wyłapanie tych pacjentów, którym tylko potencjalnie nic nie jest, a tak naprawdę balansują nad przepaścią. W wydaniu SOR, przy pełnym dostępie do badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej, całej gamy specyfików terapeutycznych, i co równie istotne, znacznie większej liczby rąk do pomocy, dla douczonego medyka, to nie jest aż takie wielkie halo. Ale pamiętajmy, że w 🚑 zasoby są niewspółmiernie małe, a walka o ludzkie życie bywa równie heroiczna.

Tak więc róbmy wszystko co w naszej mocy, aby wspierać integrację ultrasonografii w przedszpitalnym wydaniu ratowniczym. Ten look wewnątrz pacjenta, bez krojenia go na kawałki 🤯, jest absolutnie bezcenny. Dzięki postępowi technologii, teletransmisja badań USG, jest dziś równie prosta, co przesłanie zapisu EKG, bez względu na dzielące nas odległości. To działa, to się sprawdza, to jest pandemicznie uzasadnione, i dzięki takim działaniom obie strony budują swoje doświadczenie ultrasonograficznego „SKiLLED OPERATOR”, o którym jakże często wspominają najnowsze wytyczne ERC.

Piszcie, dzielcie, polewajcie! Do następnego!

SORtownik Zwyczajny 😉

+ posts

🇵🇱 Ratunkowy znachor z powołania, zwariowana, politycznie niepoprawna. Mama Zuzi i Dominika! Kocha uczyć, zwłaszcza USG.

🇺🇸 ED doc with passion, and a million ideas every minute, some politically incorrect. Mom to Zuzia & Dominik! Loves to teach, especially POCUS.

Leave a Reply