Tu też nitraty na powódź klaty?

Wezwania do starszych pań 🧑‍🦳 (i panów👨‍🦳) zgłaszających omdlenia, bóle w klatce, czy też uczucie uogólnionego osłabienia, to całe spektrum możliwości diagnostycznych. Od wielkiego nic, poprzez małe, aż po kosmiczne katastrofy. 

Naszą modelką jest dziś Pani Pelagia lat 84, której córka zaocznie wzywa pogotowie. Ponoć pacjentka przyznała się do dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, oraz zasłabnięcia poprzedzonego epizodem kołatania serca. Córka raportuje, iż mama ma “stenty w sercu”, problem z zastawką (którą? – dobre pytanie), i cukrzycę (DM2). 

W pierwszym kontakcie Pani Pelagia zdaje się być w dość dobrym stanie ogólnym. Jednakże ze względu na wywiad mocno świadczący o kardiologicznych przyczynach omdlenia (przelicz choćby punkty w skali EGSYS), znaczną tachykardię, oraz zalecenie kardiologa po teletransmisji EKG do oznaczenia troponin, pacjentkę wieziemy na SOR w Pomroczyskach Jasnych. 

CTK [BP]Tętno [HR]Oddechy [RR]SpO₂Temp
170/90 mmHg125/min18/min96%36.7 ℃

Aby nie bawić się ciuciubabkę z tą wadą zastawkową, oraz z powodu dolegliwości będących przyczyną wezwania 🚑, po drodze na SOR przykładamy głowicę USG. ❤️ w projekcji PLAX:

JAK WiDAĆ

  • znaczna stenoza aortalna [ang. severe aortic stenosis] – ledwie się te wrota uchylają;
  • nieco upośledzona czynność skurczowa znacznie pogrubionej lewej komory (pompa nawala, choć nie jest tragicznie);
  • powiększony lewy przedsionek [ang. large left atrium]
  • linie-B już próbują przesłonić nam – czyżby rozwijał się obrzęk płuc? 

Chyba czytając w naszych myślach pacjentka nagle:

  • zgłasza DUSZNOŚĆ – od razu widać zwiększony wysiłek oddechowy;
  • SATURACJE są o wiele niższe niż wyjściowo;
  • CiŚNiENiE wywaliło 🚀 w kosmos. 
CTK [BP]Tętno [HR]Oddechy [RR]SpO₂Temp
200/100 mmHg95/min30/min88%36.7 ℃

Osłuchowo i w obrazie USG (linie B) ewidentny obrzęk płuc. Czyżby SCAPE? A jakże! Jeszcze 5 minut temu było w OK, a tu nagle katastrofa!

Zgodnie z definicją SCAPE [ang. sypmathetic crashing acute pulmonary edema] – nagły obrzęk płuc rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin, i napędzany jest eksplozją 💥 katecholamin. Płynów to tu nie ma w NADMiARZE (nikt nagle 2L nie dolał), tylko DYSTRYBUCJA fatalna (🫁).

Ciśnienia w lewej komorze z sufitu, lewy przedsionek nie wyrabia z tłoczeniem do komory, wszystko się cofa i jest zastój w płucach – ciśnienie we włośniczkach ⇑ i z przecieków robi się powódź. 

Tu taka fajna bajeczka o KRANiE🚰,  WiADERKU 🪣 i SZLAUCHU, wymyślona przez dr Amala Mattu, która świetnia wyjaśnia potencjalne przyczyny ❤️ obrzęku płuc:

  1. Kran otwarty i za dużo leci (zbyt duży PRELOAD, czyli obciążenie wstępne);
  2. Szlauch za wąski (za duży AFTERLOAD, czyli obciążenie następcze);
  3. Pompa nawala (problem z kurczliwością lewej komory lub/i rytmem/częstością akcji serducha).

I wtedy w wiaderku się przelewa ⇒ mamy obrzęk płuc.

Ano właśnie cały bajer w tym, że znaczna część pacjentów z kardiogennym obrzękiem płuc wcale nie ma nagłego nadmiaru płynów w obiegu, tylko doszło do nieodpowiedniej ich dystrybucji. Kumulacja w tym jednym wiaderku (w płucach).  Tak więc TERAPiA powinna być nastawiona na REDYSTRYBUCJĘ płynu, a NiE na absolutną jego ELiMiNACJĘ:

  • Nie planuj, że Twój pacjent szybciutko “wysiusia” swój obrzęk 🫁 po diuretykach pętlowych (furosemid). Co gorsza, jak takiemu pacjentowi ze SCAPE przykręci się kurki i spuści za dużo płynu z obiegu (właśnie przez diuretyki), to na końcu wężyka zacznie co najwyżej “kapać”. I jak Ty tu chcesz nalać wtedy krwi do tętnic wieńcowych? 🤯
  • Bierz się więc za REDYSTRYBUCJĘ! Dokonasz tego za pomocą nitratów i wentylacji nieinwazyjnej (CPAP/BiPAP – co tam masz i możesz)! Przykręcą się kurki, poszerzą się szlauchy – pompie będzie łatwiej.  Dawki nitratów są w tym przypadku kosmiczne – jak na kosmiczny problem przystało.  Szpitalnicy mają wlewy, a Ty 🚑 🚁 możesz podać NTG podjęzykowo. Strategii mnóstwo, ale należy pamiętać, że każda tabletka to 400 mcg. Przy podaniu podjęzykowym zaczyna działać po 1-3 min. Efekt maksymalny osiąga po 3-15 min i utrzymuje się przez około 10-60 min. Dawkujemy do efektu, podajemy co 5 min, oczywiście uważając na działania niepożądane. DUŻA UWAGA NA TĘ STENOZĘ AORTALNĄ. Stosując nitraty na powódź klaty przy znacznej stenozie aortalnej, trzeba uważać, aby nie przedobrzyć z redukcją obciążenia wstępnego (przykręcaniem kurków), oraz nie spowodować drastycznego spadku CTK. Jednakże, wbrew temu co piszą w starodawnych księgach, nitraty wcale NiE są absolutnie przeciwwskazane. Balans zysków i strat jest tu ciągle na krawędzi.

Morfina? Stanowczo NiE! Spoko – wrócimy do tematu! 

ZBiERAJĄC 🚽 DO K…Y

  1. ❤️ Obrzęk płuc może rozwinąć się w ciągu kilku minut – SCAPE to killer ⚡️!
  2. Podstawą terapii jest redystrybucja, a nie eliminacja płynów: 🚑 🚁 NiTRATY 👅 + CPAP/BiPAP.
  3. Bajeczka o kranie🚰, szlauchu i wiaderku 🪣, świetnie wyjaśni Ci patofizjologię ❤️ obrzęku 🫁.
  4. Stosując nitraty przy obrzęku 🫁 i stenozie aortalnej należy UWAŻAĆ, a nie kompletnie ich UNiKAĆ.

Do następnego!

Paweł & Kasia

+ posts

Po pierwsze mąż najwspanialszej kobiety na świecie i tata dwójki szalonych dzieci. A poza tym ratownik medyczny w WSPR Szczecin (filia Koszalin) oraz w SOR pediatrycznym Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie. Mówią też że kiedyś w Afganistanie byłem.

+ posts

🇵🇱 Jak to kobitka w medycynie ratunkowej – zwariowana, szalona, politycznie niepoprawna i najzwyczajniej mówi co myśli! 😳 Mama dwójki najcudowniejszych dzieciaków po słońcem – Zuzi i Dominika! Kocham uczyć - zwłaszcza USG!

🇺🇸 Typical woman in emergency medicine. Million ideas every minute, some politically incorrect 🤯. Mom of 2 greatest kids on 🌎! Love to teach POCUS, especially to EMS ❤ Family 🚑 🚁

Leave a Reply