Udarowe ciśnienie jak marzenie?

Wielu z nas na dźwięk słowa “udar” ma odruchy 🤦🏼‍♀️ niczym pies Pawłowa. 🚑 ⇒ neurologia ⇒ tromboliza. Na dodatek, dopóki ciśnienie (CTK) pacjenta nie sięga zenitu albo dna, to przy udarach w prehospitalu często nie zawracamy tym sobie głowy. Czy oby na pewno słusznie? 

Dziś dostajemy wezwanie do 30-letniej kobiety z powodu nagłej utraty mowy oraz zaburzeń równowagi. Objawy rozpoczęły się 4 godziny temu. Pani Anna ewidentnie ma niedowład prawostronny. Choć nie jest w stanie odpowiadać na pytania, to spełnia nasze polecenia. W dokumentacji domowej czytamy, iż ma rozpoznany zespół Marfana. 6 miesięcy temu wszczepiono jej zastawki mechaniczne (mitralną i aortalną), w związku z czym przyjmuje warfarynę. Wywiad urazowy (-). 

CTK [BP]Tętno [HR]Oddechy [RR]SpO₂Temp
150/85 mmHg90/min18/min99%36.0

A miało być tak pięknie 🤔. Cyk do 🚑 ⇒ neurologia ⇒ tromboliza… Tym razem nic z tego. W istocie rzeczy udar udarowi nierówny, zwłaszcza gdy wachlarz potencjalnych etiologii jest tak szeroki, jak u naszej pacjentki:

  1. UDAR NiEDOKRWiENNY spowodowany skrzepliną (materiałem zatorowym), która oderwała się z zastawki mechanicznej;
  2. UDAR KRWOTOCZNY w związku z przyjmowaniem warfaryny (wiadomo, że przy braku odpowiedniej kontroli, z tym lekiem można przedobrzyć);
  3. ROZWARSTWiENiE AORTY odcinające przepływ krwi do tętnicy szyjnej wspólnej, lub (znaczniej rzadziej) z powodu skrzepliny przyściennej, która bezpośrednio blokuje naczynie. Tego typu udary są głównie prawostronne, gdyż prawa tętnica szyjna wspólna jest po prostu bliżej aorty wstępującej. Ale mogą być także lewostronne, i raz na ruski rok – UWAGA! obustronne 🤯. Zarówno zespół Marfana, jak i niedawna wymiana zastawki aortalnej są niezależnymi czynnikami ryzyka w kierunku rozwoju rozwarstwienia 😳. 

UDAROWE CiŚNiENiE JAK MARZENiE?

Wobec takiego obrotu sprawy, musimy się ostro zastanowić nad tematem ciśnienia! O ile w przypadku udaru krwotocznego czy niedokrwiennego, takie 150/85 mmHg jest OK, o tyle w przypadku rozwarstwienia aorty musielibyśmy szybko i sprawnie pocisnąć w dół. 

Wokół ciśnienia w kwestiach udarowych jest nadal wiele kontrowersji, ale to już akurat wiemy (przynajmniej tak się naukowcom wydaje):

UDAR NiEDOKRWiENNY – w leczeniu walczymy o penumbrę, czyli strefę zagrożoną, w której jeszcze nie doszło do martwicy. Penumbra okala martwicze ognisko udaru (tu już “game over”) , a sama otoczona jest zdrową tkanką. W obszarze udaru mogą pojawiać się problemy z autoregulacją, oraz naczynia mogą zacząć przeciekać. Tak więc przez zbyt agresywne OBNiŻANiE ciśnienia możemy stracić przepływy przez penumbrę, i przez to powiększyć obszar martwicy udarowej. Natomiast przez ZBYT WYSOKiE ciśnienie, te przeciekające naczynia w obszarze martwicy mogłyby prowadzić do obrzęku mózgu lub/i transformacji krwotocznej. I tak źle i tak niedobrze. Praktycznie rzecz biorąc za target bierzemy sobie ciśnienie ze wskazań do jakiejkolwiek interwencji, czyli < 185/110 mmHg. I nie dyskwalifikujmy tu czasem pacjentów, którzy obudzili się z objawami udaru. Na dzień dzisiejszy okienko trombektomii mechanicznej pozostaje otwarte przez pierwsze 24 godziny

UDAR KRWOTOCZNY – narastanie krwiaka w ciągu pierwszych 3-4 godzin od wystąpienia krwawienia dobrze pacjentowi nie wróży, tak więc ciśnienie ma tu z pewnością znaczenie. Im wyższe ciśnienie, tym większy wyciek? Jednakże nie możemy zapomnieć, iż w przypadku udaru krwotocznego reszta mózgu może być “uzależniona” od nieco wyższego ciśnienia, aby utrzymać odpowiednią perfuzję. Mimo wielu badań, te domniemane zaburzenia autoregulacji nadal nie zostały jednoznacznie wyjaśnione. No to mamy jakieś optymalne ciśnienie? Dla uproszczenia target umowny leży w granicach 140-160 mm Hg. Jednakże bardzo agresywne manewry obniżające CTK zalecane są dopiero przy ciśnieniu skurczowym > 220 mmHg. 

ROZWARSTWiENiE – aorta to taka elastyczna “rurka”, która rozciąga się przy wyrzucie krwi z lewej komory, i ściąga po zamknięciu zastawki aortalnej. O ile u młodych zdrowych ludzi tkanki nie mają z tym żadnego kłopotu, o tyle z wiekiem aorta traci na elastyczności jak zużyta guma 😬. Każdy przecież widział skapciały 🎈balonik. Skoki ciśnień, nadwątlone z wiekiem ścianki, no i w końcu pęka gdzieś błona wewnętrzna. Krew zaczyna płynąć dwoma kanałami (prawdziwym i rzekomym), rozdzielając warstwy ściany aorty na coraz dłuższym odcinku. Im większe ciśnienie (CTK) i tętno, tym szybciej ten proces postępuje. Dlatego też agresywnie dążymy do obniżenia ciśnienia (< 100-120 mmHg) i tętna (target to 60/min). 

PRAKTYCZNiE

O ile na dzień dzisiejszy w 🚑 🚁 raczej nie odróżnimy udaru NiEDOKRWiENNEGO od KRWOTOCZNEGO, o tyle dzięki USG możemy zdiagnozować, lub choćby podejrzewać ROZWARSTWiENiE AORTY. Mając to na względzie, przy objawach udarowych CTK SKURCZOWE trzymamy na poziomie:

  • < 180 mmHg (po prostu udar)
  • < 100-120 mmHg (rozwarstwienie)

Postawieni przed koniecznością obniżenia ciśnienia (lub/i tętna), w 🇵🇱 prehospitalu do dyspozycji mamy:

  • URAPiDYL 10-50 mg
  • METOPROLOL 5-15 mg
  • NiTROGLiCERYNA

W USG POWiADASZ?

Zajrzyjcie koniecznie do atlasu, aby zapoznać się z podstawowymi projekcjami i pomiarami aorty brzusznej oraz piersiowej. Sonograficzny wpis o rozwarstwieniach jeszcze przed nami, a dziś tylko takie małe co nieco dla pokusy i na zachętę. Akurat w tym przypadku (❤️ PSAX na poziomie zastawki aortalnej), bez większego trudu można było dostrzec rozwarstwienie. 

ROZWARSTWiENiE

PROJEKCJA NORMALNA

Kuba & Kasia

P.S. Finalnie u pani Anny cech rozwarstwienia aorty w USG (no jasne, że w jadącej 🚑) nie dostrzegliśmy, a udar okazał się niedokrwienny z powodu skrzepliny, która oderwała się z zastawki mechanicznej. Projekcje dołączymy do zapowiadanego już wpisu właśnie o rozwarstwieniu! Bo powiadają że to niby taka rzadkość?

+ posts
+ posts

🇵🇱 Ratunkowy znachor z powołania, zwariowana, politycznie niepoprawna. Mama Zuzi i Dominika! Kocha uczyć, zwłaszcza USG.

🇺🇸 ED doc with passion, and a million ideas every minute, some politically incorrect. Mom to Zuzia & Dominik! Loves to teach, especially POCUS.

Leave a Reply