USG nasza pasja! A co dalej?

Każdy w górach szuka czegoś innego… W moim przypadku to swoista inspiracja do refleksji… Piękne, majestatyczne i wzbudzające respekt, skłaniają mnie do wielu istotnych przemyśleń. W pewnym sensie góry nierozerwalnie kojarzą mi się z ultrasonografią w medycynie ratunkowej, gdyż to właśnie kurs doskonalący w Górach Skalistych zwieńczył pierwszy rok mojej przygody z USG stanów nagłych. Tatry jednak piękniejsze! 😁

Od tego czasu minęło już wiele lat, a licznik doświadczeń powiększył się o tysiące wykonanych badań, setki kursów i wykładów poprowadzonych na całym świecie, amerykański dyplom sonografisty czy też dedykowaną subspecjalizację w tym zakresie (tzw. Emergency Ultrasound Fellowship – niestety czegoś takiego nie oferuje się jeszcze w Europie). Nie zabrakło współtworzenia wytycznych (akurat w wojskowym prehospitalu) czy niewielkich badań naukowych w temacie nauczania USG. A i nie obyło się rzecz jasna bez własnych błędów, czy też wyjątkowo upie…wych ultrasonograficznych niedowiarków, którym z głowicą nie było po drodze. 

PRZEZ CiERNiE DO GWiAZD

Rozglądając się po świecie, trzeba przyznać, iż droga do sukcesu ultrasonografii w medycynie ratunkowej – zarówno tej w wydaniu SOR, jak i wszelkich jej wariantach przedszpitalnych, wiedzie przez te same ciernie. Tworzą ją ludzie z doświadczeniem, którzy oferują merytoryczną i ciekawą edukację. Tak się akurat składa, że w kręgach USG typu point-of-care (POCUS) skupili się też praktycy nowoczesnych metod nauczania, a wśród nich niesamowici ratownicy, pielęgniarki i lekarze. Wiadomo, ratunkowa to sport grupowy, i wszelkie solówki czy też wyścigi o palmę pierwszeństwa, nie mają zbyt dużej szansy na powodzenie. Nikt z nas w pojedynkę niczego nie zrewolucjonizuje, bo każdy jest częścią tej większej całości. Jak to historia pokazała, wszelkie burzliwe zrywy narodowe i powstania, nie kończyły się powodzeniem, tak więc raczej warto skorzystać z doświadczeń miejsc, w których to się już powiodło. A jak by nie było, jest ich w naszej globalnej wiosce coraz więcej.

WOLNOĆ RADiOLOGO-ROMKU W SWOiM DOMKU

Jak pisałam przy okazji wywodów o USG w najnowszych wytycznych ERC, POCUS trudno dziś nazywać innowacją w medycynie ratunkowej, gdyż towarzyszy nam niezmiennie od bardzo wielu lat. Jednakże miniona dekada odznacza się wyjątkowo ekspansywnym jej rozwojem, zarówno w samej ratunkowej, jak i w wielu innych dyscyplinach klinicznych. Choć prym wiedzie tu med rat, to nikomu do głowy raczej nie przychodzi, aby wtryniać się intensywistom, internistom, chirurgom czy też anestezjologom w ich własne wewnątrzpodwórkowe wytyczne. Wzajemnie korzystamy ze swoich doświadczeń, ale sekcje POCUS to każdy ma swoje, w ramach własnych towarzystw naukowych.  

Co na to światowa radiologia? Ano radiologia to w ogóle oddzielna bajka, gdyż oni mają podejście opisowe, a my zadaniowe. POCUS odpowiada na konkretne zapytania kliniczne, dając podstawy do podejmowania konkretnych działań. W przeciwieństwie do tego, radiolog opisuje i interpretuje wszystko co widzi, jedynie podając nam sugestie co do możliwych diagnoz lub dalszych działań. Stąd też radiolodzy nie wchodzą nam w paradę, i nie próbują wtryniać się w standaryzację POCUS, bo to zupełnie nie ich działka. POCUS i radiologia już w wielu miejscach żyją w związkach partnerskich, i nikt tu nikogo wzajemnie nie akredytuje.

Kontekst kliniczny to najważniejsza domena POCUS, i właśnie o integrację wyników badania w całokształt postępowania z pacjentem nam tutaj chodzi.

Tak przykładowo, co innego bowiem wykonać choćby protokół eFAST w prehospitalu, a co innego w SOR, czy też w OiT urazowym [ang. trauma ICU]. W prehospitalu może skutkować odmienną decyzją transportową, w SOR postanowieniem o dalszej diagnostyce tomograficznej lub natychmiastowej laparotomii, a seryjny eFAST w OiT może przekonać chirurga o kontynuowaniu postępowania zachowawczego u pacjenta z urazem wielonarządowym. 

O iLOŚCi i JAKOŚCi…

Techniczne aspekty wykonania POCUS to dopiero malusieńki początek, który musi wiązać się z dokształcaniem oraz kontrolą jakości [ang. quality assurance]. Zwłaszcza w prehospitalu ma to niesamowite znaczenie, gdyż dostęp do informacji o dalszych losach pacjenta może być utrudniony, albo też niemożliwy. A skąd ktoś, kto dopiero się uczy, ma mieć pewność czy to co widział, jest zgodne ze stanem faktycznym? W wielu ośrodkach przegląd zapisanych badań POCUS dokonywany jest regularnie przez tych bardziej zaprawionych w temacie, i nawet badania wykonywane przez danego recenzenta, przeglądają jego koledzy. Tak więc każdy bez wyjątku poddawany jest ocenie. Nie ma co ukrywać, że na każdym etapie zaawansowania POCUS zdarza się popełniać błędy, a wyciąganie wniosków z tychże pomyłek to nasze najcenniejsze lekcje. 

POTWiERDZAJ, A NiE WYKLUCZAJ…

Nie jesteśmy jeszcze na etapie wypluwania przez aparat USG jakiś tam zautomatyzowanych odczytów obrazu, tak jak to dzieje się w przypadku EKG. I tu należy wskazać na ryzyko wynikające z wszelkich prób algorytmicznych interpretacji oraz sekwencyjnego wykluczania diagnoz. POCUS bywa niesamowicie swoisty – jak przyłapiesz stereotypowego złodzieja na wizji, to spokojnie możesz nazwać go złodziejem. Jednakże co do czułości, pozostawia niestety wiele do życzenia. Typowanie złodziei wg konkretnego stereotypu kończy się nieuzasadnionym odsianiem całej gromady złoczyńców, którzy “jak złodziej nie wyglądają”. Stąd też podstawowa zasada POCUS brzmi “RULE iN, DON’T RULE OUT”, czyli potwierdzaj, a nie wykluczaj. Oczywiście, że ujemny wynik badania czyni daną diagnozę o wiele mniej prawdopodobną, ale w 100% jej nie wyklucza. I stąd takie protokoły jak przykładowo BLUE, o ile mają zastosowanie w OIT, gdzie zostały stworzone, nie bardzo nadają się do stosowania u pacjenta niezróżnicowanego. Ich model sekwencyjnego wykluczanie diagnoz, kłóci się właśnie z podstawową zasadą POCUS, aby potwierdzać a nie wykluczać. Marne to więc modele nauczania USG, zwłaszcza w przypadku młodych niedoświadczonych ludzi. Tak dla przykładu, zanim w ogóle nauczą się dobrze diagnozować zatorowość płucną, to już o zgrozo nauczymy ich błędnego rozumowania w kontekście wykluczenia tejże zatorowości, właśnie w formie algorytmów BLUE. Praca ze studentami to robota u podstaw, na bazie anatomii i fizjologii, w seryjnym i powtarzalnym wydaniu.

MORAŁ Z TEJŻE OPOWiEŚCi

Do tematu kanonów nauczania USG w ramach studiów medycznych wszelkiej maści jeszcze kiedyś wrócimy, a teraz czas już na morał z tejże opowieści: 

  • W USG POCUS najważniejsi są ludzie, merytoryczni, doświadczeni i zaznajomieni ze światowymi trendami “per aspera ad astra” w temacie;
  • Wdrażając USG POCUS w nowych warunkach, warto skorzystać z doświadczeń miejsc, w których to się już udało;
  • Popularyzacja USG POCUS bywa dużym wyzwaniem, i wiąże się z ogromną odpowiedzialnością. Nie może być tu mowy o wielkoskalowej propagacji materiałów z błędami merytorycznymi;
  • W medycynie ratunkowej USG POCUS to bez dwóch zdań narzędzie ratownika, pielęgniarki i lekarza, a droga do sukcesu wiedzie przez wspólnie wypracowane standardy postępowania;
  • Planując wdrożenie USG POCUS należy zadać sobie pytanie, czy dany operator głowicy będzie jedynie pstrykał fotki, czy też będzie je interpretował?
  • Pamiętajmy o telemedycynie i przesyłaniu obrazów – nie chcę 1000 słów, wystarczy jeden obraz i wiele staje się jasne.
  • Radiologom pięknie dziękujemy za dobrze opisane badania USG, TK czy MRI, ale z tą akredytacją naszych działań w POCUS to już niekoniecznie. Nigdzie się to nie sprawdziło, więc po co powielać te same błędy?

CiESZY MNiE TO…

… że w polski krajobraz medyczny wpisuje się coraz większa liczba inicjatyw związanych z POCUS. Jest to naprawdę budujące, iż powiększa nam się grono chętnych użytkowników. Co i rusz ktoś tam wrzuca fotki i filmiki z USG w mediach społecznościowych. Jednakże sądząc po ich interpretacji, opisach, jakości obrazu czy też komentarzach uczestników dyskusji, martwi mnie brak kompleksowych rozwiązań systemowych w zakresie seryjnej (re)edukacji oraz kontroli jakości. Martwią mnie prezentacje z fundamentalnymi błędami i jakieś takie pomysły pertraktacji przy okrągłym stole.

Wspólny front fali ultradźwiękowej, z odpowiednim wzmocnieniem i właściwą głębią obrazu byłby najbardziej odpowiednim rozwiązaniem. Ultradźwięki z dwóch głowic dadzą dwa obrazy, a nie jeden wspólny! 

Kłaniając się wszystkim pasjonatom, mam nadzieję, że prędzej czy później nastąpi chwila pokornej refleksji. Entuzjam i pasja to coś pięknego, ale wymagają nadania pewnej formy, aby z powodzeniem służyć nam wszystkim. A przy okazji chylę czoła przed grupą pionierów USG POCUS w ojczystym wydaniu. Nie ma potrzeby wymieniania ich z imienia i nazwiska, bo przecież wszyscy ich znamy!

Kasia

+ posts

🇵🇱 Ratunkowy znachor z powołania, zwariowana, politycznie niepoprawna. Mama Zuzi i Dominika! Kocha uczyć, zwłaszcza USG.

🇺🇸 ED doc with passion, and a million ideas every minute, some politically incorrect. Mom to Zuzia & Dominik! Loves to teach, especially POCUS.

Leave a Reply