Kto czuje blues’a do BLUE w medycynie ratunkowej?

Ostatnio wiele słyszy się o protokole BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency). Pojawiają się coraz to nowsze zamysły co do jego przydatności w medycynie ratunkowej, wliczając algorytmiczną ocenę pacjenta z ostrą niewydolnością oddechową w prehospitalu. Pozornie genialny w swej prostocie, niczym przepis na efektowne ciasteczka z okładki topowej książki kucharskiej? Zdałoby się, że nic prostszego jak połączyć kilka elementów z przepisu, jednakże jak to bywa z przepisami, pierwsze czy nawet piąte podejście potrafi dać wynik końcowy daleki od ideału z obrazka cukierniczych mistrzów. 

BLUE – DZiEŁO MiSTRZA

Prof. Daniel Lichtenstein, genialny intensywista i znawca ultrasonografii typu point-of-care z Paryża, opracował protokół BLUE już jakieś 20 lat temu. Cały zamysł powstał na bazie 4-letniego badania naukowego, które przeprowadzono w oddziałach intensywnej terapii (OiT) szpitali uniwersyteckich. Wnioski wysunięto na podstawie badań USG płuc/jamy opłucnej u 260 pacjentów przyjętych na OiT z powodu ostrej niewydolności oddechowej, zdefiniowanej w oparciu o “parametry kliniczne i biologiczne skutkujące koniecznością przyjęcia na OiT”. USG wykonywali profesorowie Lichtenstein oraz Mezière (autorzy publikacji), zaraz po pojawieniu się pacjenta na oddziale, niezależnie od działań zespołu podstawowego, i nie mając wglądu w diagnozę postawioną przez tenże zespół. Chodziło im głównie o zasadność zastosowania USG w diagnostyce zapalenia płuc, zaostrzenia astmy/POChP, zatorowości płucnej, obrzęku płuc i odmy. W warunkach OiT i w wykonaniu mistrzów głowicy ten protokół jak najbardziej się sprawdza, choć nawet w takim otoczeniu czułość w odniesieniu do zatorowości płucnej oraz odmy sięgała zaledwie 80%. 

PACJENT NiEZRÓŻNiCOWANY W PREHOSPiTALU

A jak sprawa ma się w medycynie ratunkowej, zwłaszcza w prehospitalu, gdzie pacjent bywa kompletnie niezróżnicowany, i nie mamy dostępu do badań laboratoryjnych, oraz szeregu innych parametrów znanych już zespołom na poziomie OiT? Weźmy więc na warsztat 3 przykładowych pacjentów. W odniesieniu do każdego z nich prześledzimy algorytm BLUE oraz porównamy z tym co można by uwidocznić w obrazowaniu serca ❤️, płuc 🫁 i żyły głównej dolnej [ang. iVC = inferior vena cava] (tzw. “triple scan”).

PACJENT 1

Tu już na dzień dobry myślimy o zatorowości płucnej, a podążając ścieżką protokołu BLUE lądujemy w alejce zapalenia płuc? Ale jak to? Ano tak to, że w około 10% przypadków, zatorowość płucna potrafi objawiać się ogniskowym lub uogólnionym obrzękiem płuc. Patofizjologia nie jest do końca zrozumiała, jednakże na liście potencjalnych wytłumaczeń należy uwzględnić dysfunkcję lewej komory, hiperperfuzję (zwiększone ciśnienie i przepływy naczyniowe) części płuca (w miarę) wolnej od zatoru (tak najprawdopodobniej było u naszego pacjenta w lewym górnym płacie – stąd lewostronne linie B), lub też aktywacją mediatorów reakcji zapalnej z powodu zatorowości i niedostatecznych przepływów w danym obszarze płuc. 

PACJENT 2

W tym przypadku BLUE równie błędnie prowadzi nas w kierunku zapalenia płuc! A wiadomo, iż w odpowiednim kontekście klinicznym obecność wysięku opłucnowego oraz zmiany konsolidacyjne w miąższu płucnym, mogą świadczyć właśnie o zatorowości. Tak, ja wiem że można zrobić kolorowego Dopplera tych zmian w miąższu celem dalszego różnicowania, jednakże ani nie jest to stricte częścią protokołu BLUE, ani też nie spodziewałabym się wielkiego sukcesu z kolorowym Dopplerem na głowicy liniowej w jadącej karetce (obraz co chwilę zaleje się artefaktem z powodu drżenia 🚑). Triple scan (❤️/🫁/iVC) również nie dał tu specyficznej diagnozy zatorowości płucnej, ale połączenie historii choroby oraz USG, każe nam dążyć do diagnostyki TK w SOR. I o tę integrację kliniczną nam przede wszystkim chodzi. 

PACJENT 3

Klinicznie rzeczywiście spodziewaliśmy się zaostrzenia POChP, i w tym kierunku prowadził nas BLUE, a tu takie cuda 😱 w obrazie ❤️/🫁/iVC. Ach te choroby – no nie czytają naszych książek, i za nic nie chcą prezentować się zgodnie z “instrukcją”. 

BLUE W SOR

W 2019 roku na łamach American Journal of Emergency Medicine ukazała się publikacja na temat zastosowania protokołu BLUE u pacjentów zgłaszających się do SOR z dusznością. W tymże badaniu naukowym 5 lekarzy certyfikowanych w zakresie USG POCUS na poziomie zaawansowanym wykonało protokół BLUE u 383 pacjentów. I oto co stwierdzili:


CZUŁOŚĆSPECYFiCZNOŚĆ
ZAPALENiE PŁUC85.5%99.0%
OBRZĘK PŁUC87.6%96.2%
ASTMA/POChP98.2%67.3%
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA46.2%100 %
ODMA PŁUCNA71.4%100 %

Protokół BLUE świetnie wygląda więc tylko w wykonaniu lekarzy OiT z ogromnym doświadczeniem klinicznym oraz w USG POCUS. Już dużo bladziej wypada w rękach lekarzy SOR posługujących się USG na poziomie zaawansowanym. A my chcemy w nim widzieć algorytmiczną receptę na sukces u ratunkowych nowicjuszy? 

RULE iN – DON’T RULE OUT

Problem w tym, że BLUE kłóci się z podstawową zasadą USG POCUS, która mówi aby potwierdzać uwidocznione problemy, i nie wykluczać tego czego nie widać (RULE iN – DON’T RULE OUT). Wykorzystuje sekwencyjne wykluczanie diagnoz na podstawie obrazu USG. Właśnie w przypadku zatorowości płucnej, której (zwłaszcza w czasach COViD-19) wszyscy tak bardzo (i słusznie) się obawiają, odrzuca tę diagnozę tylko dlatego, że nie znaleziono zakrzepicy żył głębokich w kończynach dolnych. W odniesieniu do medycyny ratunkowej to zupełnie błędny tok rozumowania, gdyż owa skrzeplina może być w drodze do serducha, albo już znajdować się w krążeniu płucnym (także bez cech przeciążenia prawej komory w echo). Nie zapominajmy też, że “klinicznie istotna” zatorowość płucna u pacjenta w OiT, obwarowanego 10 monitorami i całym arsenałem innych badań, to zupełnie inna bajka niż u pacjenta w prehospitalu/SOR, którego odsyłamy do domu. O ile w OiT natychmiast dostrzeże się każdą zmianę sytuacji, o tyle na szpitalnym parkingu lub w domowym łóżku łatwiej o zgon z powodu zatorowości. 

Nie oszukujmy się, w praktyce osób początkujących, czułość BLUE w odniesieniu do zatorowości płucnej sięga pewnie około 30%. Ktoś tu jeszcze czuje blues’a do BLUE w medycynie ratunkowej, i uważa że przeoczenie ze 2/3 zatorów to dobra medycyna? 

W PODSUMOWANiU

  1. W medycynie ratunkowej USG używamy w celu potwierdzenia, a nie wykluczenia czegokolwiek.
  2. Do pacjentów w stanie zagrożenia życia, z punktu widzenia USG POCUS podchodzimy wielonarządowo, czyli na 100%: SERCE ❤️, PŁUCA 🫁 oraz ŻYŁA GŁÓWNA DOLNA… Do tego aorta, żyły głębokie kończyn, i co tam jeszcze klinika dyktuje…
+ posts

🇵🇱 Ratunkowy znachor z powołania, zwariowana, politycznie niepoprawna. Mama Zuzi i Dominika! Kocha uczyć, zwłaszcza USG.

🇺🇸 ED doc with passion, and a million ideas every minute, some politically incorrect. Mom to Zuzia & Dominik! Loves to teach, especially POCUS.

Leave a Reply