Błąd fiksacji: obrzęk-duszność-osłabienie…

WEZWANiE…

… zespołu ratownictwa medycznego do mężczyzny lat 80 lat z powodu obrzęków kończyn dolnych, duszności oraz ogólnego osłabienia.

Na miejscu pacjent zastany w pozycji półsiedzącej, przytomny. Zapytany o dolegliwości wskazuje na obie nogi, oraz podaje niewielką duszność, która nasila się w pozycji leżącej. Kontakt z pacjentem utrudniony z powodu demencji, a na nogach widoczne są symetryczne obrzęki sięgające kolan. 

REKONESANS DONOSi

CTK [BP]Tętno [HR]Oddechy [RR]SpO2TempNRS
115/80 mmHg80/min20/min96 %37.2 ℃0/10

A – Drożne;

B – Bez zewnętrznych cech duszności, symetryczny szmer pęcherzykowy;

C – Stabilny, skóra o prawidłowym zabarwieniu, sucha, bez zmian troficznych czy wybroczyn;

D –  GCS 14, cechy demencji starczej, a poza tym bez zmian ogniskowych; glikemia 175 mg/dL;

E – Brzuch wzdęty (zwiększony obwód w ciągu ostatnich kilku dni), podczas badania niewielka bolesność podczas ucisku w okolicy śródbrzusza, Blumberg [-] Chełmoński [-]  Goldflam [-], symetryczne obrzęki podudzi, sięgające do stawów kolanowych.

W WYWiADZiE: Niewydolność serca, Przerost gruczołu krokowego, Nadciśnienie tętnicze, Cukrzyca, Demencja starcza. Dokumentacji medycznej brak.

Wywiad zebrany od rodziny ze względu na utrudniony kontakt z dementywnym pacjentem. Od kilkunastu dni ogólne osłabienie, niska tolerancja wysiłku, bez biegunki lub wymiotów. Pytani o problemy z oddawaniem moczu w ostatnim czasie – negują (ponoć “dopiero co zmienili mokry pampers” 🙄). Leki: Amlodypina, Bibloc, Metformax, Aspargin, Kalipoz, Furosemid, Prostamol UNO.

USG TO CZYSTA FORMALNOŚĆ…

Zatem trochę już wiemy. Obraz kliniczny zdaje składać się w jedną całość. U naszego pacjenta z niewydolnością serca w wywiadzie, mamy obrzęki, duszność, oraz mniejszą tolerancję wysiłkową – najprawdopodobniej doszło do pogorszenia niewydolności serca. W takim razie badanie USG to czysta formalność (edukacyjna). Czy aby na pewno?

SERCE

iVC

PŁUCA

P. GÓRNY KW.

NERKA

PĘCHERZ

CO PODPOWiADA NAM POCUS?

  1. Serce kurczy się w miarę dobrze, pompa nie nawala.
  2. Żyła główna dolna (iVC) jest całkiem podatna.
  3. Płuca są suche, widoczny dominujący profil A, pojedyncze artefakty linii B w PLAPS (przy podstawach) – obrzęku płuc to tu na 100% nie ma.
  4. Wolny płyn w jamie otrzewnowej widoczny w zachyłku Morison’a – nie było mowy o urazie, więc raczej wodobrzusze innego pochodzenia.
  5. Cechy zastoju moczu w nerkach – poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy.
  6. Znacznych rozmiarów pęcherz wypełniony moczem, z dużym gruczołem krokowym – najprawdopodobniej sprawca całego zamieszania.

CHWiLA PRYWATY

Z reguły pisząc do tabletu nie pozwalam sobie w tekstach na prywatne wędrówki i osobiste przemyślenia. W tym konkretnym przypadku zrobię wyjątek. Dlaczego? Często czytając znane blogi oraz strony ratownicze w polskim Internecie, przy okazji debat o USG, w komentarzach aż szumi od stwierdzeń: “a po co”, “a na co”, “a może jeszcze TK do karetki”, albo “czy coś to zmieni w twoim postępowaniu”. Zacznijmy od tego, że znaczna część pacjentów do których mamy okazję jeździć, tak naprawdę nie potrzebuje pomocy pogotowia. Stąd też dyskusja o przydatności USG w prehospitalu, w dużej mierze kończy się stwierdzeniem “to zależy”.

W tym konkretnym przypadku to dodatkowe badanie USG, trwające nie więcej niż 4 minuty, uchroniło mnie przed popełnieniem błędu fiksacji.

Kuba Czerwiec

Dlaczego? Badanie fizykalne + wywiad sugerowało pogorszenie funkcji serca. Z automatu chciałoby się sięgnąć po furosemid – w tym przypadku niekoniecznie nitraty, bo tak klinicznie to dobitnych cech obrzęku płuc nie było, poza tym niskawe CTK – tu zachęcam do zapoznania się z ciekawym wpisem w temacie: Nitraty na powódź klaty. A wystarczyło 6 przyłożeń głowicy, by moje wstępne rozpoznanie wsadzić sobie w … (do kosza 😀), i spojrzeć na pacjenta zupełnie inaczej. Prawda jest taka, że nawet nie zdajemy sobie sprawy w jak wielu przypadkach błądziliśmy, tkwiąc zafiksowani w swych niewłaściwych diagnozach. 

TO CO TU JEST GRANE?

Nasz pacjent ma zatrzymanie moczu spowodowane przerostem prostaty, prowadzącym do zastoju w nerkach (obustronne wodonercze). Na tym tle najprawdopodobniej doszło do niewydolności nerek, z przyczyn pozanerkowych (wzrost ciśnienia wewnątrz kanalików ⥤ spadek ciśnienia filtracji kapilarnej ⥤ postępująca niewydolność nerek). Stąd też u pacjenta rozwinęły się obrzęki kończyn dolnych. Sądząc po podatnej żyle głównej dolnej, przyczyny przednerkowe (zbyt mała podaż płynów, jakże częsta u pacjentów z demencją) mogły dodatkowo pogorszyć funkcję nerek. Nie należy tu zapomnieć, iż dodatkowym czynnikiem obrzęków mogła być podawana pacjentowi amlodypina (zwłaszcza w przypadku wysokich dawek w mono-terapii). Przedszpitalna podaż furosemidu niczego by tu nie poprawiła, a potencjalnie jedynie pogorszyła sprawę (w kontekście funkcji nerek). Temu pacjentowi z pewnością nie potrzeba większego ciśnienia w pęcherzu, moczowodach i miedniczkach nerkowych. Zwykły cewnik Foley’a na początek wystarczy! 

Błąd fiksacji: duszność, obrzęki ⥤ zaostrzenie niewydolności ❤️

W prehospitalu bardzo łatwo jest zafiksować się na (zaostrzeniu) niewydolności serca ❤️, jako głównej przyczynie obrzęków kończyn dolnych. Każdy to wie, każdy to zna, i z przyzwyczajenia odwołujemy się do tego znanego obrazu klinicznego. Nie szukamy alternatywnych rozwiązań złożonych problemów. Na tym właśnie polega błąd fiksacji… 

Zauważmy, że tych przyczyn obrzęków jest przecież całkiem sporo. W diagnozie różnicowej, oprócz niewydolności serca, pod uwagę należy brać: niewydolność wątroby, niedożywienie (hipoalbuminemia), zaburzenia funkcji tarczycy, niewydolność nerek, guzy miednicy (zaburzenia odpływu z nóg), zakrzepicę żylną, infekcje, czy niektóre leki (np. amlodypina). Finalne różnicowanie tych wszystkich problemów nie leży w gestii ZRM 🚑, jednakże z pewnością należałoby zastanowić się:

  1. Czy pacjent wymaga stabilizacji? (USG pomoże w różnicowaniu stanów wstrząsowych oraz problemów oddechowych);
  2. Czy pacjent jest przewodniony wewnątrznaczyniowo? (USG jak najbardziej pomoże w kwestii decyzji o płynoterapii czy diurezie);
  3. Czy pacjent może mieć niewydolne nerki? (Podejrzenie hiperkaliemii, zatrzymanie moczu – tu USG pomoże zróżnicować czy to bardziej wina braku odpływu, czy też znikomej produkcji).

CO Z NASZYM PACJENTEM?

W tym samym dniu pacjent trafia na oddział intensywnej terapii. Niestety po 2 dniach hospitalizacji dochodzi do zgonu mężczyzny. Rozpoznano niewydolność nerek (martwica kłębuszków nerkowych) oraz rozległy proces nowotworowy w obrębie jamy brzusznej i miednicy. Tak więc jego obrzęki były z pewnością wieloczynnikowe (m.in. niewydolność nerek, przewlekła niewydolność serca, potencjalnie też podaż amlodypiny, czy mechaniczny wpływ procesu nowotworowego w obrębie miednicy). 

+ posts

Leave a Reply